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第99期 职工因工负伤后,社保不予报销的医疗费由谁负担?

来源:  作者:  时间:2017-11-22  浏览次数:1442

    在司法实践中,我们发现绝大多数职工在进行工伤医疗的过程中,存在或主动或被动的超出工伤保险报销范围外的支出情况,如果这部分费用数额可观,则用人单位和劳动者就在该笔费用由谁承担的问题上,很容易出现意见分歧,进而发生矛盾或产生诉讼。

    一、案情简介

    王某为某商业连锁股份有限公司员工,工作岗位为肉案技工。2014年7月8日,王某在清洗绞肉机时不慎被绞伤右食指,被送往人民医院住院治疗。住院期间,市人力资源和社会保障局对王某所受伤害认定为工伤。治疗过程中,原告因并发症出现右侧周围性面瘫症状,医院给予对症治疗。随后王某出院,共计住院273天,花费47220.43元,其中由单位支付17500元,其余29720.43元由王某自行垫付。后王某在要求公司报销自己垫付的医疗费用过程中,知晓工伤保险基金经办机构未将其因并发症引起面瘫的诊疗费用16945.32元予以核定,仅认定住院天数为168天、医疗费为30275.11元,因此,公司只同意按社保部门实际核定范围报销。王某不服,遂提起劳动仲裁,要求公司支付医疗费29720.43元。随后提起诉讼。

    二、裁判结果

    本案经过仲裁程序、一审、二审审理后,最终认为应当由用人单位支付王某工伤医疗费29720.43元。

    三、法律分析

    法院认为,王某向用人单位主张的工伤保险基金经办机构未予核准的医疗费用,是医疗机构实施对王某治疗过程中产生的费用,并非王某故意超出工伤保险规定诊疗范围要求医疗机构对其进行过度医疗产生的,用人单位对此亦未能举证证明超过的部分并非王某治疗所必须,故该社保不予报销的医疗费应由用人单位负担

    四、法律提示

    1、职工发生工伤事故,用人单位应当首先采取积极措施,使职工得到及时救治。国家建立工伤保险制度的首要目的是保障工伤职工获得医疗救治和经济补偿。用人单位应当为及时为员工缴纳社保,由社会保险机构分担用人单位的用工风险。

    2、用人单位对工伤职工所承担的法律责任,并不当然因工伤保险制度的建立而全部转移给社会保险机构或者职工个人,故对职工工伤医疗费中超出工伤保险基金支付部分,只要确实为职工治疗所必须费用,用人单位就应当承担责任。因此,职工在治疗工伤过程中不得故意扩大损失,超出必要限度,否则可能会发生不予报销的风险。

 

肖拥群、唐晓珍 海南威盾律师事务所

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